Kortikosteroidi - zašto nisu baš tako dobri?

Kortikosteroidi su grupa lekova koji se često koriste u medicini za lečenje različitih stanja, uključujući upalu, autoimune bolesti, alergije i astmu. Iako su kortikosteroidi moćni lekovi, oni izazivaju niz nuspojava i dugoročnih posledica koje mnogi ljudi ne razumeju.

Ovi lekovi mogu imati negativne posledice na kosti, kardiovaskularni sastav, kožu i psihu, pa je važno preduzeti niz opreza pred stamu terpaiju. U ovom blogu ćemo razmotriti neke od glavnih razloga zašto kortikosteroide treba uzimati oprezno i šta se može učiniti kako bi se izbegli njihovi štetni učinci.

Šta su kortikosteroidi i kako oni deluju?

Kortikosteroidi su sintetički hormoni koji su slični hormonu kortizolu, koji se prirodno proizvodi u korteksu nadbubrežne žlezde. Kortikosteroidi se dele na glukokortikoide i mineralokortikoide. Glukokortikoidi su steroidni hormoni koji uključuju kortizol, čija je glavna uloga dejstvo na metabolizam glukoze, proteina i masti, a takođe i dugoročno prilagođavanje organizma na stresne situacije. Mineralokortikoidi učestvuju u regulaciji koncentracije elektrolita u organizmu (natrijum, kalijum) a glavni predstavnik je aldosteron, hormon koji pojačava reasorpciju natrijuma u bubrežnim kanalićima i izbacivanje kalijuma u urin.

Ovi hormoni imaju višestruku ulogu u regulaciji krvnog pritiska, imunoloških odgovora na infekcije, regulisanju efekata insulina na organizam i na metabolizam masti, šećera i proteina, tako što povećavaju glukoneogenezu i glikogenolizu u jetri, a smanjuju iskorišćavanje glukoze u perifernim tkivima. Oni dalje deluju na razgradnju proteina, dovodeći do negativnog bilansa azota i izazivaju razgradnju masti i preraspodelu masnog tkiva, odakle i potiču njihove nuspojave.

Kortikosteroidi još prodiru u jedro ćelije gde proizvode proteine koji snažno blokiraju proizvodnju zapaljenskih supstanci, regulišu imuni sistem i zaustavljaju zapaljenje. Zbog svojih antiinflamatornih i imunosupresivnih osobina, često se prepisuju u lečenju alergijskih, antimunskih i zapaljenskih bolesti u oblastima kao što su rumatologija, neurologija, dermatologija i druge.

Kada se prepisuju kortikosteroidi?

Postoje brojne indikacije za propisivanje koritkosteroida, pa mogu da se koriste kao fiziološka supstitucija, u imunosupresvnoj terapiji, antialergijskoj terapiji, u lečenju leukemija i limfoma. U reumatologiji se oni koriste kod reumatidnog i drugih artritisa, artoze, reumatske polimijalgije, sistemskog eritemskog lupusa i drugih.

U gastroenterologiji se kortikosteridi često koriste kod zapaljenskih creva bolesti, a topilkalni koritkosteroidi su neizostavni u dermatologiji. U kombinaciji sa adrenalinom, kortikosteroidi mogu da spase život kod anafalitičkog šoka, a koristi se i kod ozbiljnijih osipa i urtikarija. Pulmolozi ih prepisuju kod bronhijalne astme, i hronične obstruktivne bolesti pluća.

Uopšteno, gotovo da nema grane medicine u kojoj lekovi iz ove grupe nisu pronašli svoju upotrebu, pa ne čudi što su naučnici koji su ih otkrili dobili Nobelovu nagradu.

Oblici kortikosteroida

Usled sveobuhvatne upotrebe u više grana medicine, kortikosteroidi dolaze u različitim oblicima. Zato se danas prepisuju u vidu IV injekcija kod vitalno ugražavajućih oboljenja, najčešće alergijskih reakcija i anafalitičkog šoka, ili kod pogoršanja stanja kod oboljenja kao što je sistemski lupus. Tablete kortikosteroida imaju veoma široku upotrebu, i najčešće se koriste u akutnim fazama bolesti, ili u vidu manjih doza u dugoročnom ublažavanju simptoma bolesti.

Topikalni kortikosteroidi dolaze u vidu krema i gelova, i najčešće se koriste kod kožnih bolesti i promena. Kapi se koriste za lečenje konjuktivitisa ili zapaljenja očiju i ušiju, dok se aerosoli daju kod alergijskog rinitisa. Topikalni i aerosolni kortikosteroidi se koriste lokalno, odnosno nanose se samo na problematične regije, čime se tretiraju simptomi, ali i smanjuje rizik od nuspojava. Međutim, kod sistemskih oboljenja, pristupa se sistemskoj primeni, najčešće u vidu injekcija i tableta.

Kortikosteroidi – zašto nisu baš tako dobri?

Iako se koriste kod brojnih oboljenja i u više grana medicine, kortikosteroidi mogu da izazovu niz nuspojava, koje se najčešće vezuju za prekomerne doze kortizola. Lekari se trude da ograniče doze i smanje upotrebu, pa se oni najčešće koriste akutno, od nekoliko dana do dve nedelje. Takva primena dominira u dermatologiji ili kod lečenja alergija i osipa. Međutim, kod sistemskih oboljenja, koristi se hronična terapija koja traje duže od tri nedelje, i najčešće se tada razvijaju najozbiljnije nuspojave.

Nuspojave kraće primene kortikosteroida

Kod zdravih ljudi, kraća primena kortikosteroida od nekoliko dana do dve nedelje uglavnom neće izazvati značajnije neželjene pojave. Međutim, s obzirom da kortikosteroidi imaju važnu funkciju na brojne procese u telu, mogu da izazovu određene nuspojave iako se koriste kratkotrajno i u manjim dozama. Nuspojave vezane za kratkotrajnu upotrebu su češće kod bolesnih ljudi koji imaju neki od problema koji se usko vezuju za njihovo dejstvo, ali i kada se u kraćem periodu koriste veće doze.

Na prvom mestu, usled zadržavanja vode i soli u organizmu, konzumenti mogu da imaju osećaj nadutosti, a povećana je i telesna težina usled povišenog apetita i nivoa masti. Kod dijabetičara ili ljudi sa insulinskom rezistencijom, može doći do povećanja nivoa šećera u krvi. Pored toga, kod ljudi sa loše regulisanim krvnim pritiskom može doći do oscilacija ili naglog skoka pritiska.

Kada se kratkoročno primene u dozama većim od 15 mg, kortikosteroidi mogu da izazovu nuspojava koje podsećaju na alergijsku reakciju. To su najčešće crvenilo na licu i dekoltetu, kao i naleti vrućine. Zbog smanjene sinteze proteina, može doći do poremećaja koagulacije i povećana je sklonost ka krvarenju. Ovi lekovi i kratkotrajnom upotzrebom mogu izazvati promene sna, raspoloženja i pojačani/smanjeni apetit čak i kod zdravih ljudi, zbog čega treba strogo pratiti uputstva lekara.

Nuspojave vezane za dugotrajnu primenu kortikosteroida

Najveći broj nuspojava koje se javljaju usled primene kortikosteroida se javljaju kod hronične, odnosno dugotrajne upotrebe. One su posebno izražene kada se koriste u dozama većim od 7,5 mg, a kao najznačajniji se izdvaja Kušingov sindrom, koji predstavlja posledicu viška kortizola, i koji je uglavnom uzrok svih ostalih promena i neželjenih pojava.

Nagomilavanje masti i gojaznost: Usled duže upotrebe koritkosteroida, dolazi do preraspodele i gomilanja masti u organizmu. Mast se gomila u stomačnom predelu, vratu, pazuhama, butinama i na licu, zbog čega se na licu pojavljuju akne i jasno izraženi podvaljak ili jastučići obraza, a na ostalim delovima strije. Zadržavanje vode i soli, uz pojačan apetit i želju za slatkišima dodatno može da utiče na gojaznost, koja uz preraspodelu masti i smanjenja mišićne mase daje veoma specifičan izgled svima koji imaju velikih problema sa radom nadbubrežne žlezde. Naime, sva mast se gomila u trupu obolelih dok ekstremiteti ostaju tanki usled gubitka proteina, pa potencijalne nuspojave ili problemi sa lučenjem kortizola mogu da se utvrde i na osnovu samog izgleda obolelog.

Atrofija kože: Usled duže primene, kortikosteroidi mogu negativno da utiču i na stvaranje kolagena, zbog čega koža brzo stari i gubi elastičnost. Koža na regijama na kojima se dugo nanose masti i gelovi postaje tanja, pa su izraženeije vene ili prošireni kapilari. Doalzi i do atrofije kože na dekolteu, šakama, nogma i podlakticama. Iako se izraženost neželjenih pojava na koži smanjuje smanjivanjem doze, neki problemi kao što su strije, mogu i dugoročno da ostanu primetni.

Osteoporoza: Mineralokortikoidi igraju važnu ulogu u reasorpciji natrijuma u bubrežnim kanalićima i izbacivanje kalijuma u urin. Usled povećane koncentracije, kalijum i kalcijum se značajnije apsorbuju ili izbacuju kroz mokraću, što može da utiče na smanjenu gustoću kostijui i koštane mase. Kosti postaju podložnije prelomima, a vremenom se razvija i osteoporoza. Zbog toga se kod pacijenata koji su na terapiji kortikosteroidima duže od 3 meseca rade snimanje gustine kostiju, a preporučuju se i suplementi i preparati sa kalcijumom i vitaminom D. Ukoliko se ustanovi osteoporoza, onda se prepisuju i posebni lekovi, bisfosfonati.

Povišen šećer u krvi: Hormon kortizol prirodno utiče na porast glikogena u jetri, porast glukoze u krvi, razgradnja mišića i ostalih tkiva u aminokiseline. Usled dugotrajne primene, kortikosteroidi mogu da utiču na povećanje šećera u krvi, što je posebno izraženo kod dijabetičara i ljudi sa insulinskom rezistencijom. Međutim, nivo glukoze može da poraste i kod zdravih ljudi, zbog čega im se uz dugotrajnu primenu nekada prepisuju i lekovi za dijabetes ili čak terapija insulinom.

Povišen krvni pritisak: Kortikosterodi još utiču na zadržavanje vode i soli u organizmu, zbog čega se dugoročno javljaju problemi sa povišenim krvnim pritiskom. To je posebno izraženo kod hroničnih bolesnika, kod kojih se javlja potreba za menjanjem terapije, ali nekada se lekovi za povišen pritisak uvode u terapiju zdravih ljudi. Povišen pritisak, šećer i masnoće zajedno stvaraju pogodne uslove za razvoj kardiovaskularnih bolesti. Zbog toga ljudi koji su na dugotrajnoj terapiji kortikosteroidima moraju da pojačaju fizičku aktivnost i promene režim ishrane.

Podložnost infekcijama: Imunosupresivna uloga kortikosteroida je jedna od najvažnijih u lečenju alergija. Naime, imuni sistem nekada ne može da prepozna štetne od svakodnevnih čestica, zbog čega burno reaguje. Koritkosteroidi suzbijaju reakciju imunog sistema, kako bi sprečili reakcije, ali to ima i svojih negativnih strana. Imunosupresija, uz niži nivo leukocita, može da otvori vrata infekcijama, zbog čega tokom terapije kortikosteroidima treba voditi računa o higijeni i izbegavati gužve, a neretko se daju i sezonske vakcine kako bi se smanjio rizik.

Uticaj na nervni sistem: Na početku primene, kortikosteroidi mogu da izazovu neželjene reakcije po nervni sistem pacijenata, a najčešće se javljaju pospanost i vrtoglavice. Međutim, tokom duže primene, mogu da se razviju nuspojave kao što su anskioznost, depresija a retko i teži psihički poremećaji. Rizik je veći kod ljudi koji su u prošlosti imali psihičkih problema, ali i pacijenata kod kojih je u porodici bilo slučajeva psihoza.

Kortikosteroidi kod dece, trudnica i dojilja

Često se postavlja pitanje koliko su krotikosteroidi bezbedni za primenu kod osetljivih grupa, odnosno dece, trudnica i dojilja. Lekari ističu da su iste nuspojave vezane i za osetljive grupe, zbog čega se kortikosteroidi kod dece, trudnica i dojilja primenjuju u najmanjim mogućim dozama, i to samo kada nema alternativa.

Kod dece, topikalni i lokalni kortikosteroidi koji se koriste kratko uglavnom neće izazvati ozbiljnije nuspojave. Međutim, kao i kod odraslih, dugotrajno lečenje i sistematska upotreba može da izazove niz neželjenih reakcija, a mladi organizam može dai ma problema da se izbori sa negativnim dejstvima. Kao najznačniji, ističe se rizik od usporenog rasta i razvoja kostiju, što u budućnosti povećava rizik od preloma i ranog razvoja osteoporoze. Pored toga, prisutni su i ostale neželjene pojave kao što su povećan apetit i gojaznost, rizik od infekcija, pritisak i nivo šećera u krvi, uz promene raspoloženja.

Kod trudnica i dojilja, zbog svojih farmakokinetičkih karakteristika, kortikosteroidi ne prelaze u značajnoj meri u majčino mleko. Međutim, sistematska primena može negativno da utiče na plod i laktaciju. Dugotrajna terapija može smanjiti ili prekinuti laktaciju i porizveti sistemske neželjene efekte kod odojčadi, a nuspojave su iste, ali ozbiljnije u odnosu na odrasle. Zbog toga se kao i kod dece, kortikosteroidi kod trudnica i dojilja preporučuju samo kada nema alternative i najmanjim mogućim dozama, odnosno kada lekar utvrdi da je korist veća od rizika koji oni mogu da izazovu.

Ministarstvo zdravlja Republike Srbije u publikaciji “Nacionalne smernice za primenu lekova u periodu dojenja” prenosi da Lekovi kao što je prednizolon ili prednozin su kompatabilni sa dojenjem i nema prijavljenih neželjenih efekata. Međutim, primenom većih doza od 40 mg može doći do povremenog i prolaznog gubitka mleka ili ozbiljnijih nuspojava.

Kortikosteroidi i alkohol

Kozumiranje kortikosteroida i alkohola nije zabranjena, ali se ne preporučuje. Gotovo je nemoguće reći kakav će učinak imati kombinacija alkohola i kortikosteroida, pre svega zbog tolerancije i genetike pojedinca, ali se nikada ne preporučuje mešanje ovih lekova i alkohola. Kada se alkohol kombinuje sa kortikosteroidima, dolazi do opterećenja tela sa nepredvidim rezultatima. Veće količine lekova i alkohola će načiniti veću štetu, ali čak i manje količine alkohola sa kortikosteroidima mogu da budu jednako štetne u individualnim slučajevima.

Prestanak terapije kortikosteroidima

S obzirom na ozbiljnost lekova iz grupe kortikosteroida, često se diskutuje i o prestanku terapije. Kao što smo već napomenuli, prilikom kratkotrajne terapije od nekolio dana do par nedelja, kortikosteroidi uglavnom neće izazvati ozbiljnije nuspojave, a oni mogu naglo da se izbace iz terapije. Naravno, rizik je najmanji kod zdravih ljudi, dok kod hroničnih bolensika može biti problema i sa neželjenim pojavama i sa naglim prekidom terapije.

Znatno veći problemi mogu da se jave kada se terapija naglo prekine nakon sistematske primene kortikosteroida. Naime, usled dugoročne primene sintetičkog kortizola, funkcija nadbubrežne žlezde vremenom slabi, odnosno ona postaje “lenja”, jer telo ima dovoljno ovog hormona iz stranih izvora, pa se usporava njen rad. Naglim prekidanjem terapije, nivo korizola u telu naglo opada, a žlezda još uvek nije sposobna da proizvede dovoljnu dozu samostalno, pa se javljaju problem usled smanjenog nivoa. Zbog toga doktori nakon dugoročne terapije prvo smanjuju dozu, a zatim potpuno ukidaju lek. Tako se pospešuje rad nadbubrežne žlezde čija se funkcija polako vraća u normalu.

Oprezni doktori će čak i nakon kratkotrajne upotrebe kortikosteroida predložiti prvo smanjenje doza, a zatim i potpuno ukidanje terapije. Međutim, veoma je važno da se kod sisematske i dugoročne primene, terapija kortikosteroidima ukida polako.

Kako smanjiti rizik od nuspojava tokom dugoročne terapije kortikosteroidima?

Kada razumete prirodu kortikosteroida, veoma je lako svhatiti zašto se javljaju određene posledice terapije kortikosteroidima. Međutim to znanje možete da iskoristite i kako bi smanjili rizik od nuspojava, a neki od saveta su:

• Lekove uzimajte posle doručka: ovo je period kada i sama nadbubrežna žlezda luči hormone, pa ceo proces deluje prirodnije. Pored toga, lekovi iz ove grupe mogu da nadraže želudac, pa se ne preporučuje upotreba na prazan stomak.
• Promenite režim ishrane: nakupljanje masnoće i šećera su preduslovi za pojavu gojaznosti, pa je veoma važno da promenite ishranu tako da je čini što više zdrave hrane, a što manje slatkiša i nezdravih šećera.
• Povećajte fizičku aktivnost: dugoročna primena kortikosteroida utiče na razgradnju proteina, zbog čega se smanjuje mišićna masa ili čak dolazi do atrofije mišića. Zbog toga je veoma važno da povećate fizičku aktivnost, i vežbate makar tri puta nedeljno po 45 minuta. Fizička aktivnost uz pravilnu ishranu može da vam pomogne da izbegnete gojaznost.
• Kontrolišite pritisak, šećer i masnoće: jednom nedeljno proveravajte pritisak, a šećer, trigliceride i holesterol jednom mesečno ili jednom u šest meseci. Usled prirode kortikosteroida, povećanje nivoa ovih vrednosti je teško, pa je potrebno blagovremeno uvesti terapiju kojom ćete sprečiti eventualne ozbiljnije probleme koje povećane vrednosti mogu da izazovu.
• Kontrolišite stanje kostiju: na početku terapije treba proveriti nivo vitamina D i kalcijuma, a zatim jednom godišnje treba proveravati gustinu i masu kostiju. Ovako sprečavate pojavu osteoporoze, a lekari često preventivno uvode 800 jedinica vitamina D i suplemente kalcijuma.
• Čuvajte se infekcija: sniženi nivo leukocita, uz supresiju reakcije imunog sistemom ostavljaju otvoren put infekcijama. Tokom terapije vodite računa o higijeni, izbegavajte gužve, i budite posebno oprezni tokom sezona gripa. Ukoliko morate da izađete, uvek nosite masku i redovno perite ruke.
• Postepeno ukidajte terapiju: svaki oprezan lekar će prvo smanjiti doze, a zatim potpuno ukinuti terapiju kortikosteroidima. Smanjenjem doza se polako vraća stara funkcija nadbubrežne žlezde, pa telo neće biti izraženo naglom stresu.
• Redovno se konsultujte sa lekarom: lekar će dugoročno prepisati kortikosteroide samo ukoliko utvrdi da su rizici niži od dobrobiti koje mogu da donesu. Međutim, ukoliko primetite nuspojave ili se razbolite tokom terapije, obavezno zatražite pomoć lekara.